24-08-2017

De echografie heeft een hoge diagnostische waarde

Kaderhuisartsen Bewegingsapparaat zorgen voor verlaging van het aantal verwijzingen naar de tweede lijn. De inzet van echografie in de huisartsenzorg draagt daaraan bij. Het leidt tot betere diagnostiek en meer gerichte verwijzingen, leggen kaderhuisartsen Ramon Ottenheijm en Darian Shackleton uit. 

Ze zitten beide in het bestuur van de Expertgroep Het Beweegkader, de expertgroep Bewergingsapparaat van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Ramon Ottenheijm en Darian Shackleton zijn allebei kaderhuisarts Bewegingsapparaat, de ene in Geulle, Zuid-Limburg, de andere in de regio Boskoop. Ze zien veel patiënten met klachten van het bewegingsapparaat. Ongeveer twintig procent van de bezoeken aan de huisartsenpraktijk betreffen namelijk het houdings- en bewegingsapparaat, zoals schouder-, knie-, of rugklachten. 
Ottenheijm en Shackleton zijn expert én vraagbaak voor college-huisartsen in hun regio. Ottenheijm: "Huisartsen bellen ons voor consultatie, of ze verwijzen patiënten naar ons door. We geven dan advies over diagnostiek en behandeling. Daarmee scholen we ons collega's ook. Met de kennis die wij overdragen, kunnen zij weer verder met de patiënt. De kaderhuisarts heeft dus een grote meerwaarde, al zijn voor ons consulterend werk nog geen tarieven vastgesteld." 

Ottenheijm ziet als kaderhuisarts al jaren patiënten in zijn eigen praktijk. De afgelopen drie jaar deed hij dat in het kader van een substitutie-pilot opgezet door zijn regionale huisartsenorganisatie Media Coördinatiecentrum (MCC) Omnes, en CS, de preferente zorgverzekeraar in zijn regio. December 2017 is de pilot geëindigd. "We hebben drie jaar bijgehouden welke patiënten ik heb gezien, met welke problematiek ze kwamen en wie van het binnen een half jaar na het consult alsnog naar het ziekenhuis is doorverwezen", vertelt Ottenheijm, die naast zijn werk als huisarts/kaderhuisarts ook onderzoek doet naar substitutie van zorg bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde van Universiteit Maastricht. 

Persoonlijk contact
Tijdens de pilot zag Ottenheijm patiënten die anders door zijn collega-huisartsen verwezen zouden worden naar de orthopeed. "Ik had een half uur voor een consult. Daarin nam ik het anamnesegesprek af, deed ik uitgebreid lichamelijk onderzoek en maakte ik een echografie van bijvoorbeeld schouder of knie. Vervolgens besprak ik met de patiënt de diagnose en gaf ik een behandeladvies aan de eigen huisarts. Die behield de regie." 
De uitkomsten van de pilot laten een hoog substitutiepercentage zien. 85 procent van de patiënten hoeft niet te worden doorgestuurd naar het ziekenhuis. 

Ook de patiënttevredenheid is hoog. "Patiënten waarderen het consult van de kaderhuisarts et een negen, een hoge score. Ze vinden het prettig dat ze bij een gespecialiseerd huisarts terechtkunnen, dicht bij het in de buurt. Ze hoeven niet naar het ziekenhuis te reizen. Bovendien waarderen ze het persoonlijk contact. Dat komt doordat ik meer tijden en aandacht voor het heb dan de orthopeed in het ziekehuis. Ik heb een half uur per consult, hij of zij slechts vijftien minuten." 

Betere therapietrouw
De echografie speelt een belangrijke rol in de pilot, legt Ottenheijm uit. "Op basis van alleen anamnese en lichamelijk onderzoek is het vaak lastig om de diagnose te stellen. Je ziet aan de buitenkant niet welke structuur in de schouder of knie is aangedaan. met een echo zie je dat wel. Een echografie heeft daarmee een hoge diagnostische waarde. Bovendien kan ik patiënten beter uitleggen wat er aan de hand is als ik zelf de echo maak. Ik kan ze de beelden tonen en er een toelichting bij geven. Dat geeft patiënten rust, omdat ze dan een betere diagnose in handen hebben. Vervolgens kun je ook gerichter behandelen." 
Echografie leidt dus tot betere diagnostiek en gerichtere behandeling én tot meer betrokkenheid en therapietrouw bij de patiënt. "De therapietrouw bij deze patiënten kan beter. Maar als ze weten wat er aan de hand is, en wat ervoor nodig is om de klachten weg te nemen, zijn ze bereid om daarin te investeren. Hoe lang de behandeling soms ook kan duren." 

Echografie-scholing
Darian Shackleton is het daarmee eens. "De echo kan voor minder onterechte verwijzingen naar de tweede lijn zorgen," stelt hij. "Ik ontlast daarmee het werk van radioloog en orthopeed in het ziekenhuis. Dat betekent niet dat ik werk van hen afneem. Ik gebruik de echo gericht voor klachten van het houding- en bewegingsapparaat, met name om de vermoedelijke diagnose te bevestigingen, niet voor bijvoorbeeld buikklachten. Daar ben ik niet voor opgeleid." 
Want je moet als kaderhuisarts bewegingsapparaat wel zijn opgeleid om echo's te kunnen maken. Ottenheijm is al jaren echografist. Hij werkt ook als docent Echografie en geeft momenteel in samenwerking met opleidingsinstituut Sonoskills een scholing aan kaderhuisartsen. Shackleton volgt de scholing tot echografist. April 2018 verwacht hij hiervoor gecertificeerd te zijn. Het is de vraag of de scholing tot echografist integraal onderdeel zou moeten worden van de kaderopleiding Bewegingsapparaat. Shackleton meent van niet. "Daar is wel discussie over, maar volgens mij wordt het geen verplicht onderdeel van het curriculum. Ik ken prima kaderhuisartsen die deze echografie-aantekening niet hebben. Je moet er ook affiniteit mee hebben. We praten over complexe 3-D beeldvormende technieken. Dat moet je wel liggen." 

Opschaling van de pilot.
Ondertussen is de pilot in Zuid-Limburg zo'n succes, dat deze per 1 januari 2018 opgeschaald naar alle huisartsen in de regio. Ottenheijm: "In deze follow-up betrekken we een fysiotherapeut en de orthopeed van het Zuyderland ziekehuis vanaf het eerste consult bij de diagnostiek en behandeling van de patiënt. We doen het dus samen, op een anderhalvelijnslocatie buiten het ziekenhuis. Daar zijn ook radiodiagnostische faciliteiten beschikbaar, zoals röntgenfoto, MRI en echografie. Ik ben blij met deze samenwerking, want we vullen elkaar perfect aan. De orthopeed heeft chirurgische kennis, en de kaderhuisarts heeft contextinformatie op de patiënt en een meer generalistische blik. Ik verwacht dat we door deze samenwerking en met nóg bredere invoering van de echografie in de eerste lijn, het verwijspercentage naar de tweede lijn verder weten terug te brengen."